……………………………….. (pieczęć placówki medycznej)

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka/ucznia
do wydania orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 2061)

Imię i nazwisko dziecka lub ucznia ………………………………………………………………………. 
PESEL …………………………………………………………………………………………………… 
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………. 
Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………...……………
1.	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (§ 6 ust. 5 rozporządzenia) 
Choroba główna oraz choroby współwystępujące

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Ocena wyniku leczenia i rokowania 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Określenie, czy dziecku/uczniowi niepełnosprawnemu jest w procesie kształcenia niezbędny sprzęt specjalistyczny i środki dydaktyczne, w tym technologie informacyjno-komunikacyjne,               a jeśli tak, to jakie? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Określenie, czy zachodzi potrzeba realizowania zajęć w formie: (właściwe zaznaczyć)
•	indywidualnej	
•	zespołowej

……………………………….. (miejscowość, data)

………………………………….. (pieczęć i podpis lekarza)