…………………………………………. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza
praktykującego indywidualnie)

Z A Ś W I A D C Z E N I E   L E K A R S K I E 
SPECJALISTY LARYNGOLOGA
o stanie zdrowia dziecka / ucznia dla potrzeb Zespołu Orzekającego
w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Makowie Mazowieckim

Dane dziecka:
Imię i nazwisko ………………………………………………….	ur. ………………………………...

Miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………………………

Diagnoza (aktualny stan słuchu, stopień ubytku słuchu i poziom w dB):

ucho prawe:…………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………..………………………...

ucho lewe:…………………………..…………….………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………………………………………….

Typ niedosłuchu: 
.………………………………………………………………………………....…..……………………

Audiogram w załączeniu (przy uszkodzonym słuchu): 

…………………………………….…….………………………………………………………………

Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia: 

…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..………………………...

……………………………………………………………...……………………………………………..

Rokowania ……………………………………….………………………………………………………….………..

……………………………………………………………...…………………………………………….

……………………………………………………………...…………………………………………….
Pacjent jest dzieckiem/uczniem (właściwe podkreślić):
a)	słabosłyszącym
b)	niesłyszącym
c)	prawidłowo słyszącym

Wpływ uszkodzenia na rozwój dziecka/ucznia i jego funkcjonowanie w szkole/przedszkolu:

………………………………………………….……………………………………………………...

……………………………………………….………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….…………………………………………………………...

Czy dziecko/uczeń wymaga środków pomocniczych, dostosowanych warunków pracy i nauki - jakich? (np.: aparat słuchowy, system Fm, określone miejsce siedzenia w klasie i inne)

………………………………………………….……………………………………………………...

……………………………………………….………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….…………………………………………………………...

Określenie czasu, w którym dziecko/uczeń wymaga kształcenia specjalnego (okres roku szkolnego/etapu edukacyjnego):

………………………………………………….……………………………………………………...

Inne szczegółowe zalecenia:

………………………………………………….……………………………………………………...

……………………………………………….………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………...………………………………………….

………………………………..				………………………………….
/miejscowość, data/						/podpis lekarza/